书面材料一式两份 1、企业(零售连锁总部)申请报告(以正式文件形式); 2、经县(市、直属)食品药品监管局签署初审意见的《第二类精神药品和医疗用毒性药品定点零售连锁门店申请表》(一式三份); 3、加盖企业原印章的药品零售连锁总部的《药品经营许可证》副本、《GSP认证证书》及《企业法人营业执照》副本的复印件和药品零售连锁门店的《药品经营许可证》、《营业执照》副本的复印件; 4、企业第二类精神药品和医疗用毒性药品经营管理组织机构及人员职责分工图; 5、企业第二类精神药品和医疗用毒性药品经营安全管理制度目录; 6、企业设置第二类精神药品和医疗用毒性药品专柜的平面位置图; 7、所在地县级公安机关出具的企业及其工作人员近两年内无违反有关药品类易制毒化学品等特殊药品管理法律法规的不良行为的证明,所在地县级食品药品监管部门出具的企业近两年内无被处以责令停业整顿以上处罚的严重违法行为的证明; 8、药品零售连锁门店负责人(或授权委托人)签署的申请材料真实性保证声明。 9、申请单位如果不是法定代表人或负责人本人来办理,单位应当提交《授权委托书》及被授权人身份证复印件。 |