申请人生产条件变化情况声明（填写说明）
本企业已取得 （请填写具体产品分类）产品生产许可证，许可证编号为 ，有效期 为 至 。现提出换证申请，对生产条件保持情况声明如下：
（申请人对声明内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应的法律责任）。
一、生产场所
| 序号 | 项目 | 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） | 是否发 生变化 | 变化情况描述（可附页） |
| 1 | 周边及厂区环境 | 厂区周围无有害气体、烟尘、粉尘、放射性物质及其他扩散性污染源。厂区的道路是否为水泥、沥青或砖石等硬质材料铺成？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 2 | 厂区布局及功能区域划分情况 | 厂区布局是否合理；生活区、生产区是否相互隔离。符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 3 | 面积、空间与生产能力的适应性 | 厂区面积多少？有无足够空间，便于设备、物料的贮存与运输、卫生清理和人员通行。符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 4 | 厂区内环境清洁卫生状况 | 厂区是否清洁、平整、无积水；厂区内垃圾是否密闭式存放，并远离生产区，排污沟渠是否为密闭式，有无异味, 有无各种杂物堆放。符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 5 | 生产加工场所清洁卫生状况 | 生产车间或生产场地清洁卫生；生产工艺布局是否合理，有无交叉污染；符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
（申请人单位盖骑缝章）
二、生产设备、设施
| 序号 | 项目 | 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） | 是否发 生变化 | 变化情况描述（可附页） |
| 1 | 生产设备设施与生产品种数量相适应情况 | 生产设备的数量、性能和精度能满足食品生产加工的要求。有无增减、更换设备？能否正常运转？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 2 | 供水和排水设施 | 供水和排水设施是否完好？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 3 | 清洗消毒设施 | 清洗消毒设施是否完好？有无增减，更换情况？设备是否有清洗消毒记录。符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 4 | 废弃物存放设施 | 废弃物存放设施是否完好？是否密闭，符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 5 | 个人卫生设施 | 洗手、更衣等设施的数量是否满足生产要求？有无损坏、增减？洗手设施是否为非手动式，符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 6 | 通风设施 | 通风设施是否完好？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 7 | 照明设施 | 生产车间内是否光线充足，照度能否满足生产加工要求？裸露产品上方是否有防护措施，符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 8 | 仓储设施 | 仓储设施能否适应生产加工需要？是否离地离墙存放？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 9 | 温控设施 | 生产车间的温度、湿度、空气洁净度应满足不同食品的生产加工要求。符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 10 | 虫害控制设施 | 有无防蝇、防鼠、防虫等措施；是否有损坏缺失情况？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 11 | 检验设备设施与所检项目及生产能力相适应情况 | 出厂检验设备设施的性能、准确度能否达到规定的要求？有无增减、更换设备？能否正常使用？是否检定或校准？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
三、食品安全管理人员（含食品安全管理人员、生产技术人员和检验人员）
| 序号 | 项目 | 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） | 是否发 生变化 | 变化情况描述（可附页） |
| 1 | 资质、能力满足要求情况 | 生产管理者是否了解产品质量责任和义务；是否具备相应的食品质量安全知识和食品生产知识？ 生产技术人员是否具备相应的食品专业技术知识和食品质量安全知识？ 检验人员是否具备企业生产产品的检验能力？符合通则、细则要求。以上人员是否有变动？ | □未变化
□已变化 | |
| 2 | 健康管理情况 | 生产操作人员是否具有良好的卫生习惯，能否提供健康证明？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 3 | 培训情况 | 组织、参加过什么培训？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
四、食品安全规章制度（齐全性、符合性、合理性）
| 序号 | 项目 | 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） | 是否发 生变化 | 变化情况描述（可附页） |
| 1 | 组织领导及岗位职责 | 质量安全负责人及其岗位职责是否有变动？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 2 | 全过程管理制度 | 生产过程质量管理制度及相应的考核办法有无更新、修订？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 3 | 不合格品及产品召回 | 不合格品及产品召回管理制度是否有更新、修订？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 4 | 食品安全自查 | 食品安全自查管理制度是否有制定？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
五、生产工艺和设备布局
| 序号 | 项目 | 自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求） | 是否发 生变化 | 变化情况描述（可附页） |
| 1 | 工艺流程、产品配方、作业指导书齐全、合理情况 | 生产过程中所需的各种产品配方、工艺规程、作业指导书等工艺文件是否齐全？有无调整、修订？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 2 | 食品添加剂、食品营养强化剂、药食同源物质及新食品原料等使用情况 | 产品配方中食品添加剂的使用是否符合GB2760、GB14880、药食同源物质及新食品原料等要求？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 5 | 食品及相关标准的齐全、有效、合法情况 | 食品及相关标准是否有作废、更新情况？是否收集齐全，符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 6 | 生产过程管理情况 | 生产过程质量管理考核记录是否完整？配料、投料记录等关键控制点控制记录是否完整、规范？符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 7 | 产品防护 | 是否制定在食品原料、半成品及成品运输过程中有效防止食品污染、损坏或变质的制度；内容是否合理；是否采取有效措施，防止食品污染、损坏和变质，符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
| 8 | 产品检验 | 是否制定产品质量检验制度以及检测设备管理制度；内容是否全面？过程检验和出厂检验记录是否完整？带*检验是否齐全，符合通则、细则要求。 | □未变化
□已变化 | |
《食品生产许可管理办法》第五十一条 许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品生产许可的，由县级以上地方食品药品监督管理部门给予警告。申请人在1年内不得再次申请食品生产许可。
第五十二条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产许可的，由原发证的食品药品监督管理部门撤销许可，并处1万元以上3万元以下罚款。被许可人在3年内不得再次申请食品生产许可。
企业法人代表或负责人签名： 申请人单位盖章：
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